SURAT
PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan
dibawah:
nama lengkap (sesuai ijazah) : CINDY PIONITA LANA
tempat dan tanggal lahir : Medan, 18 Juli 1999
NISS / NISN : 047.10 /
kompetensi keahlian :
Teknik Komputer dan Jaringan
lulusan tahun pelajaran : 2012-2013
alamat siswa :
Jalan Abdul Hamid No. 73 Medan
Dengan ini saya menyatakan bahwa, saya bertanggung
jawab sepenuhnya atas akibat yang timbul karena penggunaan PAS FOTO
BERJILBAB pada Ijazah SMK saya yang dikeluarkan oleh SMK TIK Darussalam
Medan.
Apabila di kemudian hari untuk sesuatu keperluan
tertentu di syaratkan pas foto yang tidak memakai JILBAB atau Pas Foto
yang harus KELIHATAN TELINGA, maka saya TIDAK AKAN MEMINTA keterangan
pada SMK TIK Darussalam Medan yang berhubungan dengan jati diri saya karena
kesulitan memastikannya.
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan
penuh kesadaran atas keinginan saya sendiri dan tanpa paksaan dari pihak manapun
untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Diketahui, Medan,
4 Maret 2013
Orang Tua/Wali yang
membuat pernyataan
Mulyono Cindy Pionita Lana
Template dalam bentuk .doc dapat di download di sini